C.A.A. Lyon – 6ème chambre – N° 12LY21343 – M. B. – 10 avril 2014 – C+

Un médecin généraliste s'est prévalu de sa qualité de « médecin spécialiste en médecine générale » pour prétendre à la cotation réservée aux spécialistes pour la tarification de leurs actes. Pour un nombre important de consultations, le médecin appliquait donc des tarifs supérieurs au tarif conventionnel opposable, en-dehors des cas autorisés. Après avoir constaté la faute de ce médecin, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard l'a sanctionné : la sanction prend alors la forme d'une suspension de la participation des caisses d'assurance maladie au financement des cotisations sociales du médecin pour une durée de trois mois.
La Cour approuve cette sanction et précise par ailleurs la distinction entre un médecin généraliste et un médecin spécialiste pour l'application des dispositions de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale et de l'article 2.1 de l'arrêté du 27 mars 1972 portant nomenclature générale des actes professionnels. En ce qui concerne la tarification et la prise en charge des soins par l'assurance maladie, la Cour estime qu'un médecin généraliste est le praticien qui exerce la médecine générale, tandis que le médecin spécialiste doit s'entendre du praticien qui exerce à titre exclusif une spécialité déterminée.

Droits sociaux et travail – médecin généraliste – sanction – définition de la qualité de médecin spécialiste